Il/La sottoscritto/a  _________________________________________________, nato/a  il_______________________
a ________________________________________ residente a _____________________________________________
in Via __________________________________________________  n.  _____________________________________
in qualità di ______________________________________________________________________________________
(coniuge, o, in sua assenza, figlio, o in mancanza di questi, altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado)
del Sig. _________________________________________________ nato/a  a_________________________________
il ___________________ e residente a  ________________________________________________________________
in Via  _________________________________________________________________  n.  _____________________
temporaneamente impedito per ragioni connesse allo stato di salute, rende la presente dichiarazione nell’interesse del predetto e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76  del D.p.r. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità
DICHIARA
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Luogo e data __________________________________

Il dichiarante ____________________________________________

SPAZIO RISERVATO ALL’AUTENTICA DELLA SOTTOSCRIZIONE

COMUNE DI PADOVA – Ufficio _________________________________________

Attesto che la dichiarazione sopra riportata è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal Sig./Sig.ra ________________________________________________________________________________________________identificato mediante ______________________________________________ n. ______________________________
rilasciato il  ________________________ da ___________________________________________________________

Padova ____________________________

Timbro e firma del pubblico ufficiale

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