Il/La sottoscritto/a  _________________________________________________, nato/a  il_______________________
a ________________________________________ residente a _____________________________________________
in Via __________________________________________________  n.  _____________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.p.r. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità,

DICHIARA 

di essere a conoscenza del fatto che l’allegata copia:
   dell’atto /documento ______________________________________________________ conservato /rilasciato dalla amministrazione pubblica _____________________________________________________ è conforme all’originale;
   della pubblicazione dal titolo _____________________________________________________________________ edito da ___________________________________, riprodotto per intero /estratto da pag. ________ a pag. _________ e quindi composto  da n. _____________ fogli, è conforme all’originale;
   del titolo di studio /servizio ______________________________________________________________________
rilasciato da _______________________________________________________________  è conforme all’originale;
   dei sottoelencati documenti fiscali, di cui è obbligatoria la conservazione: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ è conforme all’originale.

Luogo e data __________________________________

Il dichiarante 

______________________________________________

La presente dichiarazione può essere:
a)	firmata in presenza del dipendente addetto a riceverla 
b)	trasmessa via posta, fax, o via telematica unitamente a copia non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore
Se presentata a pubbliche amministrazioni ai fini della riscossione di benefici economici (pensioni, contributi, ecc.) o a privati, la firma deve essere autenticata.